臺北市信義區興雅國民小學

項目	檢核項目	推薦送件檢核結果（符合請打ˇ）
1	推薦學生家庭成員確為符合「家長慈、子女孝」之精神，並能展現家庭平日營造溫馨、和樂的氛圍。	□符合 □不符合
2	推薦人員於5年內未曾獲內政部「孝行獎」及教育部「慈孝家庭楷模」表揚。	□符合 □不符合
3	推薦人員最近3年內未有刑事案件經判刑確定者。	□符合 □不符合
4	推薦人員業經本校「慈孝家庭楷模選拔會」審查通過後推薦。	□符合 □不符合
5	已檢附「慈孝家庭楷模推薦書」。	□符合 □不符合
6	前述推薦書已確實加蓋學校印信並有校長簽章。	□符合 □不符合
7	已檢附「家庭互動照片」黏貼表及相關佐證資料。	□符合 □不符合
8	於109年4月6日前送達臺北市家庭教育中心。	□符合 □不符合
總結	□以上基本要項皆符合規定。 □不符合要件第項，共項。	□符合 □不符合

（二吋照片黏貼處）			組別：（請勾選） □國小組 □國中組 □高中職組	學校名稱：
				學生姓名：			學生年齡：
				學生性別：			學生年級：
				學生聯絡電話：
				住址：
				E-mail：
家庭狀況（以同住現況為主）		稱謂	姓名	出生年月日	職業（或就讀學校）		學歷




（請勾選）□自我推薦 □第3人推薦，推薦人姓名:__________（每一家庭請以1位成員為代表），與被推薦人關係:________
家庭互動溫馨事蹟簡介	1.總字數應達600字以上。（繕打時比例可拉大） 2.佐證資料請用編號附於本推薦書後 3.請提供家庭互動清晰照片4-6張，並依後附格式黏貼 4.如為自我推薦，請務必分別由家長與子女雙方相互寫下平日互動之事實。（如子女年幼無法書寫，可以繪畫等創意方式代替文字）
如獲選表揚，是否同意將照片及優良事蹟供作家庭教育中心宣導（如於網站公開閱覽）□同意 □不同意						家長（或監護人）簽名：
學校：（請蓋學校印信，未加蓋者，不予受理）地址：校長：（請加蓋校長職章）聯絡人及電話：中華民國年月日
推薦學校意見
排序第_______位【必填】推薦意見 1. 2. 3.

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